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 Indicaties voor het testen van HIV resistentie tegen antiretrovirale middelen

 Indications pour les tests de résistance VIH

 ​Indications for HIV drug resistance testing

  

Algemeen
 
De bepaling van antivirale resistentie zal enkel uitgevoerd worden in het kader van de opvolging van een patiënt met een door één van de Belgische AIDS Referentie Laboratoria (ARL) bevestigde HIV-1 en/of HIV-2 infectie. De resultaten van antivirale resistentietesten zijn zeer complex. Ze vereisen een interpretatie door virologische en klinische experten indien ze aangewend worden voor het bijsturen van antivirale therapie. Bijgevolg zullen zij enkel uitgevoerd worden bij patiënten die aan een Belgisch Aids Referentiecentrum (ARC) opgevolgd worden of bij pati��nten die door een arts die samenwerkt met een ARC of ARL behandeld worden.
De Belgische ARL voeren enkel genotypische resistentietesten uit. Het genotype verwijst naar de aminozuursequentie van het virale eiwit, dat direct of indirect het doelwit is van het antivirale middel. De huidige antivirale middelen richten zich tegen het virale reverse transcriptase, protease of integrase en de cellulaire receptor CCR5. Virussen met een vergelijkbare sequentie als virussen die uit onbehandelde patiënten geïsoleerd worden, worden als wild type beschouwd en dus als gevoelig aangeduid. Genetische verschillen (mutaties) worden geassocieerd met antivirale resistentie als hun aanwezigheid de doeltreffendheid van een bepaald antiviraal middel vermindert. Een genotypische resistentietest beperkt zich momenteel tot het karakteriseren van genen die coderen voor het protease, reverse transcriptase, integrase en/of de V3 regio. Een genotypische resistentietest omsluit twee stappen, enerzijds het experimentele gedeelte waarbij de nucleotidesequentie bepaald wordt en in een aminozuursequentie wordt vertaald, en anderzijds de interpretatie van het resistentieprofiel waarbij de verkregen aminozuursequentie met een referentie consensus sequentie vergeleken wordt en waarbij een lijst van mutaties die biologisch en klinisch belangrijk zijn en een directe invloed hebben op de gevoeligheid van het virus voor een bepaald product, wordt opgesteld.
 
Indicaties voor genotypische resistentietesten
 
Onbehandelde patiënten
Het bepalen van resistentie tegen reverse transcriptase en protease inhibitoren is op het moment van diagnose aangewezen om een mogelijke besmetting met een drug-resistente stam te vast te stellen.
Het bepalen van resistentie tegen reverse transcriptase en protease inhibitoren, alsook tegen CCR5 antagonisten, wordt aanbevolen alvorens een behandeling op te starten. Er moet echter rekening gehouden worden dat indien de infectie meer dan 6 maanden vóór de bloedafname gebeurde de kans groot is dat het resistente virus niet geobserveerd wordt door de overwoekering van wild type virus tijdens de afwezigheid van selectieve druk door antivirale middelen. Om deze reden dient het staal afgenomen het dichtst bij besmetting getest te worden.
 
Behandelde patiënten
Resistentietesten zijn aangewezen in geval van virologisch falen wanneer een wijziging van de behandeling wordt overwogen. Virologisch falen wordt gekarakteriseerd door: (1) het onvermogen om een ondetecteerbare virale lading te verwerven en te behouden 6 maanden na het opstarten van de therapie (initiatie of wijziging), (2) een stabiele detecteerbare of stijgende virale lading na het opstarten van therapie.
 
Voetnoot
 
1.   Een genotypische resistentie test kan bepaald worden in andere uitzonderlijke omstandigheden na toestemming van de directeur van het laboratorium. Gelieve hiervoor het ARL te contacteren.
2.   Een staal kan retrospectief geanalyseerd worden. Gelieve het ARL in kwestie te contacteren om beschikbaarheid van het staal na te gaan.
3.   HIV-2 genotypische resistentietesten zijn beschikbaar voor protease, reverse transcriptase, integrase en CCR5 antagonisten, maar vereisen specifieke testen. Gelieve voor verdere informatie een ARL te contacteren.
 

Opmerkingen

De klinische toepasbaarheid van resistentietesten wordt beperkt door de volgende factoren:
 
  1. Virologisch falen is een indicatie voor resistentiebepaling op voorwaarde dat de patiënt zijn medicatie effectief neemt op moment van de afname. Als het staal niet onder de selectieve druk wordt afgenomen is de kans groot dat een wild type virus zal worden gedetecteerd in plaats van de mutant. Gemuteerde virussen vertonen vaak een verminderde replicatie capaciteit in vergelijking met wild type virussen en voor deze reden worden ze snel overwoekerd door het wilde type. Ze blijven echter als minderheidspopulatie aanwezig en kunnen snel her opduiken tijdens een daaropvolgende therapie. Bijgevolg veroorzaken ze dan een faling van deze nieuwe therapie.
  2. De relatie tussen antivirale resistentie en klinische respons is complex. Antivirale resistentie is niet de enige oorzaak van therapiefalen. Gebrek aan therapietrouw, het gebruik van te zwakke therapiecombinaties, farmacokinetische factoren die de beschikbare concentraties van bepaalde componenten uit de combinatie verlagen, en mogelijks andere factoren dragen eveneens bij tot falen. Omgekeerd kunnen bepaalde antivirale middelen nog een gunstige bijdrage leveren ondanks de aanwezigheid van resistentie. Bepaalde middelen kunnen immers nog een zekere, nochtans beperkte, residuele activiteit vertonen en resistente virussen vertonen vaak een verlaagd replicatievermogen in vergelijking tot gevoelige varianten.
  3. Een belangrijke beperking van resistentietesten is hun ongevoeligheid voor de detectie van minderheidspopulaties, in het bijzonder wanneer de Sanger methode wordt gebruikt. Dit bemoeilijkt de interpretatie van resistentie, in het bijzonder bij patiënten met een complexe therapiegeschiedenis. Voor deze reden moeten therapie- en resistentiegeschiedenis altijd in beschouwing worden genomen.
  4. HIV-1 bestaat in elke patiënt uit een complex verzameling van quasispecies waarin ook resistente varianten kunnen schuilgaan. Bepaalde resistente minderheidspopulaties die niet meer actief repliceren, blijven wel gearchiveerd in latent geïnfecteerde cellen. Deze complexiteit aan varianten kunnen therapiesucces in zulk een mate beïnvloeden dat dit moeilijk te voorspellen valt met één bepaalde resistentietest op een bepaald moment uitgevoerd.

Geactualiseerd mei 2017


 


Indicaties voor het testen.pdfIndicaties voor het testen.pdf 

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Généralités 

La recherche de résistance aux médicaments antirétroviraux ne peut être réalisée que dans le contexte du suivi de patients infectés par le VIH-1 ou/et le VIH-2, infection confirmée par l’un des laboratoires de référence sida (LRS). Les résultats des tests de résistance sont complexes et requièrent une expertise en virologie clinique pour être correctement utilisés afin de guider les cliniciens dans leur utilisation des antirétroviraux. Ils ne seront donc réalisés que pour des patients enregistrés dans un centre de référence sida (CRS) ou pour des patients suivi par un médecin proche collaborateur d’un CRS ou d’un LRS.
  
Les LRS ne réalisent que des tests de résistance génotypiques. Le génotype se réfère aux séquences d’acides aminés des protéines virales ciblées directement ou indirectement par des médicaments. Les médicaments actuellement disponibles ciblent la transcriptase inverse, la protéase, l’intégrase et la protéine cellulaire CCR-5. Les virus ayant une séquence comparable à celles des virus trouvés chez les patients n’ayant pas été traités, sont considérés comme sauvages. Les différences génétiques (mutations) sont considérées comme des mutations de résistance si leur présence réduit l’efficacité antivirale d’un médicament. L’analyse génotypique est actuellement confinée aux gènes codant pour la protéase, la transcriptase inverse, l’intégrase ou la boucle V3. L’analyse génotypique consiste en deux étapes distinctes : le travail de laboratoire visant à déterminer la séquence nucléotidique, puis sa traduction en acides aminés et l’interprétation de la résistance qui inclut la comparaison avec une séquence consensus afin de générer une liste de mutations et d’interpréter ensuite leur signification biologique et clinique.
 
 
Indications du génotype
 
Patients naïfs
 
Rechercher la résistance aux inhibiteurs de protéase et de la transcriptase inverse est indiqué au moment du diagnostic dans le but de détecter une potentielle infection par une souche virale résistante.
Rechercher la résistance aux inhibiteurs de protéase et de la transcriptase inverse, ainsi qu’aux antagonistes CCR-5, est indiqué avant l’initiation d’un traitement. Néanmoins si l’infection a eu lieu plus de 6 mois avant la prise de sang à partir de laquelle le génotype est réalisé, le virus résistant peut ne pas être détecté à cause de la prédominance attendue de la souche sauvage en absence de pression de sélection. L’échantillon le plus ancien doit donc être testé.
 
Patients exposés aux antirétroviraux
 
Rechercher la résistance est indiqué en cas d’échec virologique lorsqu’un changement de traitement est envisagé. L’échec virologique est caractérisé par :
  1. l’incapacité d’atteindre ou de maintenir une charge virale indétectable 6 mois après l’initiation du traitement (initiation ou modification) ;
  2. une charge virale détectable stable ou croissante après l’initiation du traitement.
Notes
  1. Le génotype de résistance peut être déterminé dans d’autres circonstances exceptionnelles après autorisation du directeur du laboratoire. Veuillez contacter le LRS.
  2. Une analyse rétrospective peut être entreprise sur des échantillons archivés au LRS. Veuillez contacter le LRS pour s’informer de la disponibilité de l’échantillon.
  3. Rechercher la résistance du VIH-2 aux inhibiteurs de la protéase, de la transcriptase inverse, de l’intégrase et aux antagonistes CCR-5 est possible, mais requiert des tests dédiés. Veuillez contacter le LRS pour plus d’informations.
 
Remarques
 
L’utilité clinique des tests de résistance peut être limitée par les facteurs suivants :
  1. en cas d’échec virologique, rechercher la résistance est indiqué si le patient prend effectivement son traitement au moment de la prise d’échantillon. Si l’échantillon est collecté en absence de pression sélective, les chances sont élevées que le virus sauvage sera détecté à la place du mutant. Les virus mutés présentent souvent une capacité de réplication moindre par comparaison avec le virus sauvage et sont dès lors rapidement supplantés par le sauvage. Les virus mutés restent néanmoins présent comme variants minoritaires et peuvent rapidement ré-émerger sous traitement, provoquant un échec thérapeutique. En cas d’échec virologique, rechercher la résistance est indiqué si le patient prend effectivement son traitement au moment de la prise d’échantillon. Si l’échantillon est collecté en absence de pression sélective, les chances sont élevées que le virus sauvage sera détecté à la place du mutant. Les virus mutés présentent souvent une capacité de réplication moindre par comparaison avec le virus sauvage et sont dès lors rapidement supplantés par le sauvage. Les virus mutés restent néanmoins présent comme variants minoritaires et peuvent rapidement ré-émerger sous traitement, provoquant un échec thérapeutique ;
  2. la relation entre résistance au traitement et échec clinique est complexe. La résistance n’est pas la seule cause de l’échec thérapeutique : une mauvaise adhésion, l’utilisation de traitements insuffisamment efficaces, des facteurs pharmacocinétiques qui diminuent les taux d’un ou plusieurs médicaments, et potentiellement d’autres raisons, sont autant de facteurs qui contribuent à l’échec du traitement. Inversement, un médicament peut avoir un certain bénéfice même en présence de résistance grâce à un effet résiduel, bien que souvent limité, et parce que beaucoup de variants résistants ont une capacité de réplication réduite comparé aux variants sensibles au traitement ;
  3. une limitation importante est le manque de fiabilité des tests génotypiques pour la détection de variants minoritaires, particulièrement lorsque les tests sont basés sur la méthodologie de Sanger. Cette limitation peut compliquer l’interprétation des tests de résistance pour les patients ayant une histoire thérapeutique complexe. L’historique du traitement et des résistances doit donc toujours être pris en compte.ne limitation importante est le manque de fiabilité des tests génotypiques pour la détection de variants minoritaires, particulièrement lorsque les tests sont basés sur la méthodologie de Sanger. Cette limitation peut compliquer l’interprétation des tests de résistance pour les patients ayant une histoire thérapeutique complexe. L’historique du traitement et des résistances doit donc toujours être pris en compte ;
  4. le VIH existe chez chaque individu infecté comme une quasi-espèce complexe au sein de laquelle différentes sous-populations de variants résistants aux médicaments coexistent. Des sous-populations qui ne se répliquent plus activement vont être archivées dans des cellules infectées de façon latente. La complexité de ces quasi-espèces peut influencer le succès du traitement d’une manière qui ne peut pas être prédite par un seul test de résistance.

Mise à jour mai 2017

 
 
 
 
 
 
 
 
   

Indications pour les tests de résistance VIH.pdfRésistance VIH.pdf 

General
 
HIV drug resistance testing can only be performed in the context of the follow-up of patients infected with HIV-1 and/or HIV-2 confirmed by one of the Belgian AIDS reference laboratories (ARL). The results of drug resistance tests are complex and require virological and clinical expert interpretation if they are to be used successfully to help guide physicians in their use of antiretroviral therapy. Therefore, they will only be performed on patients who are registered in an AIDS Reference Centre (ARC) or who are followed by a physician closely collaborating with an ARC or ARL.
The ARL perform only genotypic drug resistance testing. The genotype refers to the amino acid sequence of the viral protein that is directly or indirectly targeted by a drug. With the currently available drugs these target proteins are the viral reverse transcriptase, protease or integrase and the cellular protein CCR5. Viruses with a sequence comparable to those of viruses found in untreated patients are considered to be wild-type. Genetic differences (mutations) are considered to be drug resistance mutations if the presence of these mutations reduces the antiviral efficacy of a particular drug. The genotypic analysis is currently confined to genes that encode for protease and reverse transcriptase, integrase and/or V3 loop. HIV genotypic analysis consists of two distinct steps: the laboratory work to determine the nucleic acid sequence and the translated amino acid sequence and the drug resistance interpretation which includes comparing the amino acid sequence to a reference consensus sequence and composing a list of mutations together with their biological and clinical significance.
 
Indications for genotyping
 
Drug naive patients
Testing for resistance to protease and reverse transcriptase inhibitors is indicated at the time of diagnosis in order to detect a possible infection with a drug-resistant strain.
Testing for resistance to protease and reverse transcriptase inhibitors, as well as to CCR-5 antagonists, is indicated before initiating therapy. However, it should be taken into account that if the infection took place more than 6 months before the blood sample was taken, the resistant virus may not be detected due to the expected predominance of wild-type virus in the absence of drug selection. Therefore, the earliest sample available should be tested.
 
Drug-exposed patients
Resistance testing is indicated in case of virological failure when treatment change is being considered. Virological failure is characterized by: (1) the inability to achieve or maintain an undetectable viral load 6 months after therapy start (initiation or modification); (2) a stable detectable or rising viral load after therapy start.
 
Notes
 
1.   Genotyping can be determined in other, exceptional circumstances, after permission of the director of the laboratory. Please contact the ARL.
2.   Retrospective analysis can be performed on archived samples at the ARL. Please contact the laboratory for availability of sample.
3.   HIV-2 resistance testing is available for protease, reverse transcriptase, integrase inhibitors and CCR-5 antagonists but request dedicated assays. Please contact the ARL for further information.
 
Remarks
 
 The clinical usefulness of drug resistance testing is limited by the following factors: 
 
  1. In cases of virologic failure, resistance testing is indicated presuming that the patient is effectively taking his medication at the time of the sampling. If the sample is collected without the presence of selective pressure, the chances are high that wild-type will be detected instead of the mutant. Mutant viruses display often a reduced replication capacity in comparison to wild-type and therefore they are rapidly overgrown by the wild-type. However, they remain as minor variants and can rapidly re-emerge in a subsequent regime causing therapy failure.
  2. The relationship between drug resistance and clinical failure is complex. Drug resistance is not the only cause of treatment failure. Non adherence, the use of insufficiently potent treatment regimens, pharmacokinetic factors that decrease the levels of one or more drugs in a treatment regimen, and potentially other factors, also contribute to treatment failure. Conversely, a drug may have some benefit even in the setting of resistance, because of some, although limited, residual effect of some drugs and because many drug-resistant variants have a reduced replication capacity compared to drug-susceptible variants.
  3. An important limitation is the unreliability of the tests to detect minority HIV-1 variants, especially when based on the Sanger methodology. This limitation can complicate the interpretation of resistance tests particularly in patients with complicated treatment histories. Therefore treatment and resistance history have always to be taken into account.
  4. HIV-1 exists in each infected individual as a complex quasispecies in which many different subpopulations of drug-resistant variants co-exist. Also subpopulations that are no longer actively replicating will remain archived in latently infected cells. The complexity of this quasispecies may influence the success of therapy in ways that cannot be predicted by any single drug resistance test.

Updated May 2017

 

 


 

 

 

Last modified: