Algemeen
De bepaling van antivirale resistentie zal enkel uitgevoerd worden in het kader van de opvolging van een patiënt met een door één van de Belgische AIDS Referentie Laboratoria (ARL) bevestigde HIV-1 en/of HIV-2 infectie. De resultaten van antivirale resistentietesten zijn zeer complex. Ze vereisen een interpretatie door virologische en klinische experten indien ze aangewend worden voor het bijsturen van antivirale therapie. Bijgevolg zullen zij enkel uitgevoerd worden bij patiënten die aan een Belgisch Aids Referentiecentrum (ARC) opgevolgd worden of bij patiënten die door een arts die samenwerkt met een ARC of ARL behandeld worden.
De Belgische ARL voeren enkel genotypische resistentietesten uit. Het genotype verwijst naar de aminozuursequentie van het virale eiwit, dat direct of indirect het doelwit is van het antivirale middel. De huidige antivirale middelen richten zich tegen het virale reverse transcriptase, protease of integrase en de cellulaire receptor CCR5. Virussen met een vergelijkbare sequentie als virussen die uit onbehandelde patiënten geïsoleerd worden, worden als wild type beschouwd en dus als gevoelig aangeduid. Genetische verschillen (mutaties) worden geassocieerd met antivirale resistentie als hun aanwezigheid de doeltreffendheid van een bepaald antiviraal middel vermindert. Een genotypische resistentietest beperkt zich momenteel tot het karakteriseren van genen die coderen voor het protease, reverse transcriptase, integrase en/of de V3 regio. Een genotypische resistentietest omsluit twee stappen, enerzijds het experimentele gedeelte waarbij de nucleotidesequentie bepaald wordt en in een aminozuursequentie wordt vertaald, en anderzijds de interpretatie van het resistentieprofiel waarbij de verkregen aminozuursequentie met een referentie consensus sequentie vergeleken wordt en waarbij een lijst van mutaties die biologisch en klinisch belangrijk zijn en een directe invloed hebben op de gevoeligheid van het virus voor een bepaald product, wordt opgesteld.
Indicaties voor genotypische resistentietesten
Onbehandelde patiënten
Het bepalen van resistentie tegen reverse transcriptase en protease inhibitoren is op het moment van diagnose aangewezen om een mogelijke besmetting met een drug-resistente stam te vast te stellen.
Het bepalen van resistentie tegen reverse transcriptase en protease inhibitoren, alsook tegen CCR5 antagonisten, wordt aanbevolen alvorens een behandeling op te starten. Er moet echter rekening gehouden worden dat indien de infectie meer dan 6 maanden vóór de bloedafname gebeurde de kans groot is dat het resistente virus niet geobserveerd wordt door de overwoekering van wild type virus tijdens de afwezigheid van selectieve druk door antivirale middelen. Om deze reden dient het staal afgenomen het dichtst bij besmetting getest te worden.
Behandelde patiënten
Resistentietesten zijn aangewezen in geval van virologisch falen wanneer een wijziging van de behandeling wordt overwogen. Virologisch falen wordt gekarakteriseerd door: (1) het onvermogen om een ondetecteerbare virale lading te verwerven en te behouden 6 maanden na het opstarten van de therapie (initiatie of wijziging), (2) een stabiele detecteerbare of stijgende virale lading na het opstarten van therapie.
Voetnoot
1. Een genotypische resistentie test kan bepaald worden in andere uitzonderlijke omstandigheden na toestemming van de directeur van het laboratorium. Gelieve hiervoor het ARL te contacteren.
2. Een staal kan retrospectief geanalyseerd worden. Gelieve het ARL in kwestie te contacteren om beschikbaarheid van het staal na te gaan.
3. HIV-2 genotypische resistentietesten zijn beschikbaar voor protease, reverse transcriptase, integrase en CCR5 antagonisten, maar vereisen specifieke testen. Gelieve voor verdere informatie een ARL te contacteren.
Opmerkingen
De klinische toepasbaarheid van resistentietesten wordt beperkt door de volgende factoren:
Virologisch falen is een indicatie voor resistentiebepaling op voorwaarde dat de patiënt zijn medicatie effectief neemt op moment van de afname. Als het staal niet onder de selectieve druk wordt afgenomen is de kans groot dat een wild type virus zal worden gedetecteerd in plaats van de mutant. Gemuteerde virussen vertonen vaak een verminderde replicatie capaciteit in vergelijking met wild type virussen en voor deze reden worden ze snel overwoekerd door het wilde type. Ze blijven echter als minderheidspopulatie aanwezig en kunnen snel her opduiken tijdens een daaropvolgende therapie. Bijgevolg veroorzaken ze dan een faling van deze nieuwe therapie.
De relatie tussen antivirale resistentie en klinische respons is complex. Antivirale resistentie is niet de enige oorzaak van therapiefalen. Gebrek aan therapietrouw, het gebruik van te zwakke therapiecombinaties, farmacokinetische factoren die de beschikbare concentraties van bepaalde componenten uit de combinatie verlagen, en mogelijks andere factoren dragen eveneens bij tot falen. Omgekeerd kunnen bepaalde antivirale middelen nog een gunstige bijdrage leveren ondanks de aanwezigheid van resistentie. Bepaalde middelen kunnen immers nog een zekere, nochtans beperkte, residuele activiteit vertonen en resistente virussen vertonen vaak een verlaagd replicatievermogen in vergelijking tot gevoelige varianten.
Een belangrijke beperking van resistentietesten is hun ongevoeligheid voor de detectie van minderheidspopulaties, in het bijzonder wanneer de Sanger methode wordt gebruikt. Dit bemoeilijkt de interpretatie van resistentie, in het bijzonder bij patiënten met een complexe therapiegeschiedenis. Voor deze reden moeten therapie- en resistentiegeschiedenis altijd in beschouwing worden genomen.
HIV-1 bestaat in elke patiënt uit een complex verzameling van quasispecies waarin ook resistente varianten kunnen schuilgaan. Bepaalde resistente minderheidspopulaties die niet meer actief repliceren, blijven wel gearchiveerd in latent geïnfecteerde cellen. Deze complexiteit aan varianten kunnen therapiesucces in zulk een mate beïnvloeden dat dit moeilijk te voorspellen valt met één bepaalde resistentietest op een bepaald moment uitgevoerd.
Geactualiseerd mei 2017